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インターネット接続ご利用申込書（ダイアルアップ）
お客様情報
| お申し込み日 | 平成 年 月 日 |
| ご契約者 サイン 印 |
別紙「インターネット接続サービス契約規約」にもとづき、weby
シティネットインターネットサービスを申し込みいたします。 印 ※別紙インターネット接続サービス契約規約をご参照ください。 http://weby:jp/agree/index.html |
| ご担当者 | |
| 接続場所住所 | 〒 |
| 電話番号 | |
| ファックス | |
| その他連絡先 |
お申し込み種別（○で囲むか、電子ファイルでお申し込みの場合、必要なもの意外を消してください）
| ダイアルアップ接続 | INS64 1B以下 ・ INS64 2B |
| INS64 1B以下 月額2,000円 年額一括払22,000円 （年額一括払が2,000円お得です） INS64 2B 月額4,000円 年額一括払44,000円 （年額一括払が4,000円お得です） |
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| □ | 追加ホームページ容量 （ MB) |
| □ | 追加ダイアルアップアカウント （ 個） |
| □ | 追加メールボックス容量 （ MB) |
| □ | 追加バーチャルドメイン |
ドメイン
| 独自ドメイン取得 （希望ドメイン名 ） ※オプションでバーチャルドメインを設定される方のみです。 |
希望ダイヤルアップアカウント（追加希望の方は、このページをコピーしてご記入ください）
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ダイヤルアップID
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パスワード
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備考
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※ 23回線がフルの状態の時は話し中となります。
※ PIAFS64は、おかけになる地域によって32Kbps通信となります。
希望メールアカウント（追加希望の方は、このページをコピーしてご記入ください）
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NO
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メールサーバ
ログインID |
パスワード
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備考
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1
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2
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3
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4
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5
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※ アルファベット大文字は使用できません。
※ 数字で始まることはできません。
※ 記号は「−」ハイフンのみ使用できます。
お支払方法
| 1. 年額を一括して四国銀行にてお引き落とし （同封の用紙にご記入ください） 2. 月額を四国銀行にてお引き落とし （同封の用紙にご記入ください） 3. 年額を一括して請求によるお振込み 4. 月額を毎月の請求によるお振込み |
請求書送付先および名称